COTAÇÃO SEGURO AUTO

QUESTIONÁRIO DE BOM RISCO

O seu nome (obrigatório)

CEP (obrigatório)

Endereço (obrigatório)

Cidade (obrigatório)

CPF/CNPJ (obrigatório)

Telefone (obrigatório)

Telefone Comercial

Sexo (obrigatório)
MasculinoFeminino

Sexo e idade dos filhos

O seu e-mail (obrigatório)

Número (obrigatório)

Estado (obrigatório)

Nascimento (obrigatório)

Celular

Estado Civil
Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)

O Segurado é correntista dos Bancos
ItaúBradescoBradesco Prime

Empresa

DADOS DO SEGURADO

Tipo de Seguro

Em caso de renovação, qual a vigência do seguro?

Qual a seguradora?

Qual sua classe de bônus

Apólice Atual N°

Final de Vigência - Término

DADOS DO PERFIL - CONDUTOR PRINCIPAL

Nome do Principal Condutor do Veiculo

CPF/CNPJ (obrigatório)

N° da CNH (Registro) (obrigatório)

Data da primeira habilitação

Data de nascimento (obrigatório)

Sexo (obrigatório)
MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)

Escolaridade

Profissão

CEP de pernoite (obrigatório)

DADOS DO VEÍCULO

Marca (obrigatório)

Modelo e cor (obrigatório)

Ano de fabricação (obrigatório)

Ano do modelo (obrigatório)

Km (obrigatório)
Zero Km

Combustível (obrigatório)

Placa

Chassi (Obrigatório)

Renavan

Veículo alienado

Se alienado, qual o beneficiário

Certificado de Propriedade do veículo em nome de

Situação

ACESSÓRIOS (relacione e acrescente os acessórios que seu veiculo possui)

Acessórios
Air bag motoristaAr condicionadoBancos de couroFreio ABSAir bag passageiroAr condicionado digitalCambio automáticoTrava elétrica portasAlarmeAros de ligas levesDireção hidráulicaVidro elétrico

Possui garagem/estacionamento, fechado, protegido e exclusivo, para o veículo segurado

Na Residência

No Trabalho

Na faculdade/pós

O Principal condutor utiliza o veículo 2 ou mais dias da semana, para visitar clientes e/ou fornecedores?

Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

Km Atual

Residência
PrópriaAlugadaCom portão eletrônico

Tipo de Residência
CasaCasa condomínioAptoCom porteiro

Existe outro veículo no domicilio do Segurado?

Quantos?

Residem com o Segurado, pessoas na faixa etária de 18 a 25 anos? Informar o sexo
SimNãoMascFemSim - dirige o veículo eventualmente até 1x por semanaSim,não dirige o veículo

Deseja estender a cobertura para eventuais condutores com idade entre 18 a 25 anos residentes ou não? Informar o sexo
SimNãoMascFem

Houve sinistro de roubo ou furto nos últimos 2 anos?

Condutor

Houve sinistro na ultima vigência da Apólice?

Motivo

Relacionar abaixo, demais condutores do veiculo

Nome do condutor

Sexo
MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)

Data de nascimento

Frequência

Residente
SimNão

Nome do condutor

Sexo
MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)

Data de nascimento

Frequência

Residente
SimNão

Nome do condutor

Sexo
MasculinoFeminino

Estado Civil
Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)

Data de nascimento

Frequência

Residente
SimNão